Di.S.Te.B.A

Scrittura n._______						Missione n._______

MODULO DI MISSIONE
Il / La sottoscritto/a_________________________________________________________________________
Qualifica_______________________________in servizio presso _________________________matr._______
Chiede l’autorizzazione ad espletare la seguente missione:
Localita __________________________________________________________________________________
Oggetto: (dettagliare)________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inizio missione___________________Fine missione______________________Durata massima giorni______
Dichiara che la missione e compatibile con l’attività didattica e di ricerca istituzionale nell’esclusivo interesse
dell’Amministrazione
La missione verrà espletata con l’uso di:
- Mezzo ordinario □ aereo □ treno □ pullman □ nave □ mezzo amministrazione □ altro
- Mezzo straordinario * □ mezzo privato  Tipo_______________________ Targa_______________________
* Si allega richiesta di concessione preventiva all’uso del mezzo di trasporto straordinario
La spesa graverà sui fondi_____________ voce bilancio _____________________UPB:__________________

Lecce,____________________________
         
  IL RESPONSABILE DEI FONDI / DEL PROGETTO                               IL RICHIEDENTE
          _______________________________                                       ______________________________

AUTORIZZAZIONE
IL DIRETTORE

 _______________________________

RICHIESTA RIMBORSO SPESE E COMUNICAZIONI DELL’INTERESSATO

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
Qualifica__________________________________________________________________________________

(Obbligatorio per il personale esterno)
Codice fiscale	

 	

 	

 	

 	

 	

Nato/a _______________________________________Prov. ________________il _________________
Resi     Residente in ______________________cap._________alla via/P.zza ____________________ n. ______
Tel./Cell. ____________________ Tel. Ufficio ________________ e-mail ________________________
Sede servizio __________________________________________città ____________________________	

dichiara sotto la propria responsabilità:
di aver compiuto la seguente missione come di seguito indicato e chiede il rimborso delle spese sostenute:
Missione a (*) ____________________________________________________________________________

Inizio missione: data __________ ora_______                             Fine missione: data__________ora________
Imbarco territorio estero: data________ ora_______ Sbarco territorio estero: data ___________ora_________
Imbarco territorio estero: data________ ora_______ Sbarco territorio estero: data ___________ora_________
Imbarco territorio estero: data________ ora_______ Sbarco territorio estero: data ___________ora_________
(*) In caso di missione effettuata in più paesi esteri si prega dettagliare per ogni paese la data e gli orari di sbarco ed imbarco

Il sottoscritto dichiara inoltre di:  □ non avere avuto un anticipo     □ avere avuto un anticipo di € ___________
                                                      □ non avere chiesto rimborso delle spese a terzi e si impegna a non chiederlo.
Chiede che il rimborso della missione venga accreditato presso:
Banca / Posta _______________________________ Indirizzo _____________________________________

IBAN (**)  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 (**) In assenza di indicazione del codice IBAN sarà utilizzata la modalità di accredito prevista dal sistema di contabilità “Easy”.
Altre comunicazioni: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DETTAGLIO SPESE SOSTENUTE ALLEGATE

 	Data	Causale (specificare)
(es. treno, aereo, albergo, pasto, ecc.)	Euro	Altra valuta
(specificare)	
1	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	
5	 	 	 	 	
6	 	 	 	 	
7	 	 	 	 	
8	 	 	 	 	
9	 	 	 	 	
10	 	 	 	 	
11	 	 	 	 	
12	 	 	 	 	
13	 	 	 	 	
14	 	 	 	 	
15	 	 	 	 	
16	 	 	 	 	
17	 	 	 	 	
18	 	 	 	 	
19	 	 	 	 	
20	 	 	 	 	
21	 	 	 	 	
22	 	 	 	 	
23	 	 	 	 	
24	 				

Dichiara, altresi, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 196/03, che i dati personali saranno trattati
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa .

Data _________________________
												 Firma

                                                                                                                                            ___________________________________

Visto e riconosciuta regolare, si liquida la spesa e si autorizza il pagamento di €…………………………………………………….

A favore di ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Il Responsabile Amministrativo
  Dott.ssa Alessandra Inguscio

									Emesso Mandato n. …………………
									
Del………………………………..….